Παράλογο: Νέα Φάρμακα Χοληστερόλης

Νέα φάρμακα χοληστερόλης: Θέατρο του παραλόγου με πανάκριβο εισιτήριο!

Θα το πληρώσει ο ΕΟΠΥΥ;

«Λογική είναι η τρέλα των δυνατών» Ευγένιος Ιονέσκο

Τα φάρμακα υψηλού κόστους για τη μείωση της χοληστερόλης, Repatha (Evolocumab) της Amgen, και Praluent (Alirocumab) της Sanofi, βρίσκονται ήδη στην ελληνική «αγορά». Ανήκουν στη νέα κατηγορία των PCSK9 αναστολέων και πρωταγωνιστούν τα τελευταία 2 χρόνια σε μια παγκόσμια παράσταση, που σίγουρα ανήκει στο θέατρο του παραλόγου, καθώς δεν έχει από την αρχή της μέχρι σήμερα καμιά σχέση με τη λογική, τουλάχιστον τη λογική της ιατρικής «που βασίζεται σε ενδείξεις».

Πριν λίγες μέρες ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης FOURIER για το Repatha,1 της πρώτης προοπτικής μελέτης αυτής της νέας κατηγορίας φαρμάκων (PCSK9 αναστολείς), που υπόσχεται να μειώσει μέχρι εξαφανίσεως την LDL χοληστερόλη από τον ανθρώπινο οργανισμό, αφού θεωρείται από «ειδικούς», χωρίς καμιά βέβαια λογική απόδειξη, κατασκευαστικό λάθος της φύσης ή του Θεού. Μόνο που μια τόσο σοβαρή δουλειά στοιχίζει ακριβά: 14 χιλιάδες δολάρια το χρόνο στην Αμερική και 540 ευρώ το μήνα στην Ελλάδα, που θα πληρώνει ο ΕΟΠΥΥ για κάθε ασθενή! Η αντίστοιχη μελέτη για το Praluent, αναμένεται να ολοκληρωθεί στο τέλος του έτους.

Τα αποτελέσματα της FOURIER για το Repatha εκτιμώνται από ανεξάρτητους αναλυτές ως απογοητευτικά. 2,3 Ούτε η ολική, ούτε η καρδιαγγειακή θνητότητα μειώθηκαν, κατά κάτι μάλιστα αυξήθηκαν (!) ενώ η αναφερόμενη μείωση στα καρδιαγγειακά επεισόδια είναι κλινικά ασήμαντη, παρά την πρωτοφανή δραστική μείωση της LDL χοληστερόλης!

Ακόμα, εγγυήσεις για την μακροχρόνια ασφάλεια ενός τέτοιου φαρμάκου δεν υπάρχουν, καθώς πολύ χαμηλές τιμές χοληστερόλης συσχετίζονται με νόσο του Αλτσχάιμερ, καρκίνο και άλλες σοβαρές διαταραχές. Όμως, οι χρηματοδοτούμενοι από την παρασκευάστρια εταιρεία ερευνητές της μελέτης εκφράζουν την ικανοποίησή τους για τα αποτελέσματα, δίνοντας το σύνθημα μιας νέας καμπάνιας προώθησης του φαρμάκου! Παράλληλα, στην εξουθενωμένη οικονομικά χώρα μας βρίσκεται σε εξέλιξη μια νέα εκστρατεία χοληστερινοφοβίας, προς ενίσχυση και προβολή της «νέας καινοτόμου θεραπείας» σε γιατρούς αλλά και απευθείας από τα ΜΜΕ σε ασθενείς! Με αυτά τα δεδομένα όμως, έχει κανένα λόγο ο ΕΟΠΥΥ να στερήσει πολύτιμους πόρους από άλλες πραγματικές ανάγκες στην υγεία, προς ενίσχυση και πάλι πολυεθνικών φαρμακευτικών εταιρειών;

Τα αποτελέσματα της μελέτης FOURIER για το Repatha

Η μελέτη FOURIER έγινε από την Amgen, παρασκευάστρια εταιρεία του Repatha, σε ασθενείς με καρδιοαγγειακή νόσο (81% με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου), που ήδη ελάμβαναν στατίνες. Στη μελέτη έλαβε μέρος ένας πολύ μεγάλος αριθμός ασθενών (27.564) σε 1273 κέντρα από 49 χώρες! Αυτό ευνοεί την εμφάνιση στατιστικά σημαντικού αποτελέσματος, ακόμα και αν αυτό δεν είναι κλινικά σημαντικό. O μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 62.5 έτη και το 75% ήταν άντρες. Η διάρκεια της μελέτης ήταν 26 μήνες.

Όλοι οι ασθενείς συνέχισαν την αγωγή με στατίνες, οι μισοί όμως πήραν και Repatha, ενώ στους άλλους μισούς χορηγήθηκε placebo. Το Repatha χορηγήθηκε με υποδόριες ενέσεις, ανά δεκαπενθήμερο ή μήνα. H αρχική μέση τιμή της LDL-χοληστερόλης ήταν 92 mg/dL και στις δυο υπό αγωγή με στατίνες ομάδες. Η ομάδα που έλαβε και Repatha έφθασε στη διάρκεια της μελέτης να έχει μέση τιμή LDL 30 mg/dL, μείωση 59%!

Το αποτέλεσμα της μελέτης εμφανίστηκε θετικό στο «σύνθετο καταληκτικό αποτέλεσμα», ένας όρος που επίσης βολεύει για στατιστικά θετικά αλλά κλινικά ασήμαντα αποτελέσματα. Στο «σύνθετο» καταληκτικό αποτέλεσμα υπήρξε μια ιδιαίτερα μικρή (15%) μείωση του σχετικού κινδύνου και μόνο 1.5% μείωση του απόλυτου κινδύνου για κάθε ασθενή. Χρειάστηκε να πάρουν το φάρμακο 74 ασθενείς για να έχει κάποιο όφελος ένας από αυτούς (ΝΝΤ=74).

Το «σύνθετο» καταληκτικό αποτέλεσμα της προσθήκης Repatha vs placebo, αναλυτικά ήταν:

Θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια: δε μειώθηκε, αντίθετα, λίγο αυξήθηκε (μη στατιστικά σημαντικά). Το ίδιο και η ολική θνητότητα!

Νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη: καμία διαφορά.

Έμφραγμα μυοκαρδίου: μικρή μείωση του απόλυτου κινδύνου κατά 1,2%, ένα λιγότερο έμφραγμα σε 83 ασθενείς υπό θεραπεία.

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: μηδαμινή μείωση 0,4%, ένα επεισόδιο σε 250 ασθενείς.

Επεμβατική πράξη στα στεφανιαία: μικρή μείωση 1.5%, ένας στους 67 ασθενείς.

Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας: καμία διαφορά.

Μας λένε δηλαδή, πως για ένα λιγότερο έμφραγμα, το μόνο αξιόλογο θετικό εύρημα της μελέτης, θα πρέπει να παίρνουν το φάρμακο 83 ασθενείς, για 2 χρόνια και 2 μήνες, χωρίς όμως να ζήσει κανένας περισσότερο!

Παρατηρήσεις:

1. Η θνητότητα, το σημαντικότερο καταληκτικό αποτέλεσμα και εκείνο που επιδέχεται τη λιγότερη παραποίηση, ήταν αρνητικό, παρά τον τόσο μεγάλο αριθμό ασθενών στη μελέτη!

2. Πως γίνεται να έχουμε λιγότερα εμφράγματα με το Repatha και λίγο περισσότερους καρδιαγγειακούς θανάτους;

3. Ισχυρή στατίνη έπαιρνε μόνο το 69.5% των ασθενών και εζετιμίμπη μόνο το 5%! Γιατί δε ξεκίνησαν τους ασθενείς με LDL κάτω από 70 mg/dL, δίνοντας πρώτα σε όλους ισχυρές στατίνες και εζετιμίμπη, σύμφωνα και με τα guidelines; Σημειωτέον στην Ελλάδα δίνουμε συνδυασμό στατίνης-εζετιμίμπης και σε αυτούς που δεν έχουν ένδειξη ούτε για στατίνη!

4.Γιατί η Amgen, μια αμερικανική εταιρεία, περιλαμβάνει στη μελέτη της ασθενείς από όλη τη Βόρειο Αμερική σε ποσοστό μόνο 16.6% του συνόλου των ασθενών της μελέτης FOURIER;

Μελέτη EBBINGHAUSS για την ασφάλεια του Repatha

Η μελέτη FOURIER των 26 μηνών αναφέρει πως δεν εμφανίσθηκαν αξιόλογες παρενέργειες από την χορήγηση του Repatha, εκτός από λίγες τοπικές αντιδράσεις στο σημείο των ενέσεων. Να σημειώσουμε όμως τη μικρή διάρκεια της μελέτης και την παράδοση των πρώτων μελετών των νέων φαρμάκων να υποεκτιμούν τις παρενέργειες. Τυπικό παράδειγμα οι μελέτες των στατινών, που για δεκαετίες έδιναν παρενέργειες σε ποσοστό 1%, ενώ σήμερα, «συμπτωματικά» με την εμφάνιση των PCSK9 αναστολέων, το ποσοστό παρενεργειών των στατινών μόνο από το μυϊκό σύστημα έχει φθάσει επίσημα σε 7-29%!4

Όμως, από τις πρώτες μικρές μελέτες των PCSK9 αναστολέων, αλλά και πολλές μελέτες θεραπείας με στατίνες σε υψηλές δόσεις, είχαν φανεί διαταραχές μνήμης και αντίληψης, ανάλογες της νόσου του Αλτσχάιμερ.5,6,7,8 Έτσι, πραγματοποιήθηκε παράλληλα και η μελέτη EBBINGHAUSS για αυτό το σκοπό.9 Σε αυτή τη μελέτη συμμετείχαν μόνο 1.974 ασθενείς από τους 27.524 της μελέτης FOURIER, δηλαδή ένας στους 14! Η διάρκεια παρακολούθησης μάλιστα ήταν μόνο 19 μήνες, χρονικό διάστημα τελείως ανεπαρκές για τέτοια μελέτη, πράγμα που αναγνώρισαν και οι ίδιοι οι ερευνητές, ανακοινώνοντας την παράταση της μελέτης για άλλα 6 χρόνια, με τη συμμετοχή 6 χιλιάδων ασθενών.

Για οριστικά μάλιστα αποτελέσματα ίσως απαιτηθούν 10 χρόνια! 10 Άρα, το μέχρι σήμερα αρνητικό αποτέλεσμα της μελέτης για εμφάνιση νοητικών διαταραχών δε μπορεί να ληφθεί σοβαρά υπόψη. Άλλωστε η μείωση με στατίνες των τιμών της χοληστερόλης, βασικό συστατικό καλής λειτουργίας του εγκεφάλου, δε συγκρίνεται με τη μείωση που προκαλούν το Repatha και το Praluent σε συνδυασμό με στατίνη.

PCSK9 αναστολείς: επανάσταση ή πραξικόπημα;

Εδώ και τουλάχιστον δυο χρόνια ακούγεται συνεχώς στα ιατρικά συνέδρια και γράφεται στον περιοδικό και ηλεκτρονικό τύπο, πως οι PCSK9 αναστολείς αποτελούν μια επανάσταση στην πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Συχνά όμως και στην ιατρική, αυτό που βαπτίζεται ως επανάσταση δεν είναι παρά ένα πραξικόπημα, με συνήθως κακές συνέπειες για αυτούς που υποτίθεται ενδιαφέρεται να σώσει. Γράφτηκε στο Μedscape μετά την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της FOURIER πως «κανένας δεν κατάλαβε πως δόθηκε άδεια κυκλοφορίας αυτών των φαρμάκων στην παγκόσμια αγορά, πριν την ολοκλήρωση των μελετών αποτελεσματικότητας και ασφάλειας και μάλιστα σε τόσο υψηλή τιμή!

Θα πρέπει να δοθούν εξηγήσεις και βέβαια δεν πρέπει να ξανασυμβεί ποτέ!».11 Κάποιοι όμως στον κόσμο είχαμε καταλάβει και είχαμε προειδοποιήσει για αυτό που συμβαίνει σήμερα. Να θυμίσω πως είχε προηγηθεί η μελέτη IMROVE-IT, που ανακίνησε τη θεωρία του «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τις τιμές της χοληστερόλης, που πολλές μελέτες είχαν απορρίψει.

Είχα γράψει τότε: «Η αγωνία για τη μελέτη IMPROVE-IT, που παρέτειναν επί 7ετία τη διάρκειά της μέχρι να εμφανίσει κάποιο στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα στη νοσηρότητα αλλά όχι στη θνητότητα, δεν ήταν τόσο για την εζετιμίμπη, που κατάφερε να έχει στα 12 χρόνια κυκλοφορίας της μεγάλη εμπορική επιτυχία, παρά τις προηγηθείσες δυο αρνητικές μεγάλες κλινικές μελέτες. Άλλωστε, σύντομα λήγει η πατέντα της και η τιμή της θα μειωθεί δραστικά.

Το ζητούμενο ήταν να βρεθεί έστω και μια μικρή ένδειξη που θα ξαναέφερνε στο προσκήνιο τη θεωρία του «the lower the better» και θα έδινε κάποια δικαιολογία για την έγκριση των νέων ισχυρών φαρμάκων για τη μείωση της χοληστερόλης (PCSK9 inhibitors), πριν την ολοκλήρωση των κλινικών τους μελετών. Ήδη, με διαδικασίες «fast track», τα δυο νέα φάρμακα (evolocumab και alirocumab) εγκρίθηκαν σε Αμερική και Ευρώπη, με μόνο κριτήριο τη δραστική μείωση της LDL-χοληστερόλης, χωρίς να γνωρίζουμε ακόμα το κλινικό όφελος και τις πιθανές παρενέργειες».12

Η μελέτη IMPROVE-IT και η εζετιμίμπη έγιναν ο δούρειος ίππος, όπως, έχω γράψει, για να περάσουν στην «αγορά» οι PCSK9 αναστολείς πριν την ολοκλήρωση των κλινικών τους δοκιμών, κατά παράβαση των κανόνων που το ίδιο το FDA και ο αντίστοιχος ευρωπαϊκός οργανισμός φαρμάκων έχουν θεσπίσει. Η ειρωνεία είναι πως οι ασθενείς στη μελέτη FOURIER δεν παίρνουν εζετιμίμπη, αλλά μόνο στατίνη. Το έχει φαίνεται η μοίρα των δούρειων ίππων μετά τη χρήση τους να καίγονται, ιδιαίτερα αν είναι φάρμακα που λήγει η πατέντα τους και γίνονται φτηνά. Πάντως, μπορεί το «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τη χοληστερόλη να μην αποδείχθηκε από τις δυο μελέτες, έχουμε όμως πλέον τη βεβαιότητα πως «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο ΑΚΡΙΒΑ»!13

Παράγοντες κινδύνου: και οι τελευταίοι έσονται πρώτοι;

Ας μιλήσουμε όμως σοβαρά και λογικά, όσο γίνεται μέσα στο πλαίσιο του θεάτρου του παραλόγου που ζούμε στο θέμα της χοληστερόλης. Γιατί θέλουν να στύψουν μέχρι εξαφανίσεως τη LDL-χοληστερόλη, μια δομική ουσία τόσο απαραίτητη για τις κυτταρικές μεμβράνες, τη σύνθεση ορμονών, το νευρικό ιστό και τόσες άλλες λειτουργίες; Είναι όπως συχνά μας λένε «ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου»; Αλήθεια, τι ανθρώπους συναντάμε οι καρδιολόγοι μια ζωή στις μονάδες εμφραγμάτων στα νοσοκομεία μας;

Εκτός εξαιρέσεων, είναι ή ήταν μέχρι σχετικά πρόσφατα καπνιστές, πολλοί είναι διαβητικοί και υπερτασικοί, συχνά είναι παχύσαρκοι ή κάνουν καθιστική ζωή. Σπάνια μας κάνει εντύπωση η υψηλή LDL χοληστερόλη, κυρίως σε οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Αν κάτι υπάρχει συχνά σε σχέση με τη χοληστερόλη είναι η χαμηλή HDL! Για αυτή όμως πάψαμε να μιλάμε, αφού δεν υπάρχει φάρμακο, όπως και για τον πραγματικά χρήσιμο αθηρωματικό δείκτη, μιας και μειώνει την κατανάλωση στατινών. Εκείνο όμως που μας κάνει εντύπωση τα τελευταία χρόνια της κρίσης είναι το πόσο αυξήθηκε το ποσοστό των ανθρώπων με σοβαρά οικονομικά προβλήματα, που έρχονται με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, χωρίς συχνά να έχουν τόσο σοβαρούς παράγοντες κινδύνου!

Ποια είναι λοιπόν η θέση της υψηλής χοληστερόλης στην πρόληψη, πρωτογενή και δευτερογενή (συνήθως μετά από ένα έμφραγμα μυοκαρδίου); Είναι ο «πρώτος στόχος», όπως μας λένε εδώ και χρόνια; Όχι, με βάση τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.14 Ούτε ο πρώτος, ούτε ο δεύτερος, ούτε ο τρίτος! Eίναι ο έκτος, και για τη χώρα μας είναι ο έβδομος! Να ξαναδούμε τη σειρά βαρύτητας των παραγόντων κινδύνου: 1. Κακή οικονομική κατάσταση, 2. Κάπνισμα, 3. Υπέρταση, 4. Σακχαρώδης Διαβήτης, 5. Έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, 6. Παχυσαρκία, 7. Υψηλή χοληστερόλη! Όταν όμως αντιμετωπίζεις ένα παράγοντα κινδύνου, συχνά επηρεάζεις θετικά και κάποιους άλλους. Παράδειγμα η παχυσαρκία, στην οποία η απώλεια βάρους βελτιώνει ή και εξαφανίζει την υπέρταση και το σακχαρώδη διαβήτη. Στη χοληστερόλη συμβαίνει το αντίθετο! Οι στατίνες συνδέονται με εμφάνιση διαβήτη και παχυσαρκίας, ενώ μπορεί να μειώσουν την ικανότητα προς άσκηση, λόγω της μυοπάθειας που συχνά προκαλούν!15 Τελείως πρόσφατη μελέτη μάλιστα αναφέρει ως και 50% αύξηση της εμφάνισης διαβήτη σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας σε θεραπεία με στατίνες!16

Μήπως όμως σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου δικαιολογείται ο στόχος της LDL να είναι πολύ χαμηλός; Από που βγαίνει αυτό; Από τη μελέτη FOURIER πάντως όχι! Σε πρόσφατη μεγάλη μελέτη, μόνο περισσότερες παρενέργειες βρήκαν στους ασθενείς, που «πέτυχαν το στόχο LDL < 70 mg/dL».17 Το θεραπευτικό αποτέλεσμα ήταν το ίδιο με εκείνους με LDL = 70 – 100 mg/dL! Άλλωστε σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες της Ευρώπης, μόνο το 19% πιάνει το στόχο των gudelines, LDL κάτω του 70 mg/dL, δίνουν όμως έμφαση στους άλλους παράγοντες και η πρόγνωση των ασθενών συνεχώς βελτιώνεται.18 Φανταστείτε να τους πούνε τώρα να πάνε το στόχο στα 30 mg/dL, επειδή τον πήγε η FOURIER! Είπαμε παράλογο, αλλά να μη τρελαθούμε τελείως!

Στην Ελλάδα «34 κατασκευαστές οδηγιών συνιστούν PCSK9 αναστολείς»!

Ένα σχεδόν χρόνο πριν την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της μελέτης FOURIER, είχαμε μια διεθνή πρωτιά στην έκδοση οδηγιών για τους PCSK9 αναστολείς, από μια «συμφωνία ειδικών», για την οποία έχω γράψει τις αντιρρήσεις μου σε επιστολή στην Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση.19,20 Απάντηση δεν πήρα, εκτός από μια εκδικητική απόπειρα άγριας λογοκρισίας στο ίδιο περιοδικό από «ειδικούς», του άρθρου μου, «τα νέα ευρωπαϊκά guidelines και η ελληνική πραγματικότητα», με αποτέλεσμα να προτιμήσω να μη δημοσιευθεί στην Καρδιολογική Επιθεώρηση.21

Πέρα από το γεγονός πως ένα μεγάλο μέρος των «ειδικών» δεν είναι ειδικοί, επί της ουσίας αυτό το κείμενο, που διανέμεται στους γιατρούς ως οδηγός συνταγογράφησης του Repatha και Praluent, έχει 3 σοβαρές παραλήψεις:

Δεν αναφέρει πως στα ευρωπαϊκά και αμερικανικά guidelines η ένδειξη είναι κατά βάση αρνητική (IIb, C), εκτός στις σπάνιες περιπτώσεις οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, όπου είναι ασθενώς θετική (IIa, C), με την προϋπόθεση ότι δε θα επιτευχθεί ο στόχος της LDL κάτω των 100 mg/dL με συνδυασμό στατίνης και εζετιμίμπης.22

Eνώ σε όλον τον κόσμο κυρίαρχο θέμα και πρόβλημα αναφέρεται το κόστος αυτών των φαρμάκων, η ελληνική «συμφωνία ειδικών» το αγνοεί και δεν το αναφέρει καθόλου!

Δήλωση οικονομικών συμφερόντων των συγγραφέων δεν υπάρχει, ως όφειλε σε τέτοιο κείμενο, που δημοσιεύθηκε μάλιστα στην Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση κάτω από το ψευδή τίτλο «Κατευθυντήριες Οδηγίες»!23

Στο προηγούμενο άρθρο της ιστοσελίδας μου αναφέρθηκα και πάλι στην παραπάνω «συμφωνία ειδικών», αλλά αντί απάντησης από τους θιγόμενους υπήρξε μια ανακοίνωση της Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Καρδιολόγων Ελλάδος, που διαμαρτύρεται γιατί, σε μισή πρόταση που παραθέτει από μια ολόκληρη παράγραφο στο προηγούμενο άρθρο της ιστοσελίδας μου, αναφέρω το αυτονόητο: Το να ζητάς από τον ΕΟΠΥΥ ικανοποίηση των δίκαιων οικονομικών αιτημάτων των ιδιωτών καρδιολόγων, δε μπορεί να συνοδεύεται από αίτημα για ελεύθερη συνταγογράφηση φαρμάκων υψηλού κόστους, όπως οι PCSK9 αναστολείς. Τα «ειδικά κέντρα» άλλωστε, επίσης δεν πρέπει να συνταγογραφούν το Repatha και το Praluent, εκτός, σύμφωνα με τα guidelines, από τις ελάχιστες περιπτώσεις οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, που αποδεδειγμένα δε θα ανταποκριθούν στο συνδυασμό ισχυρής στατίνης με εζετιμίμπη.22

Όπως εκτενώς γράφω αμέσως μετά, και όπως έχω επανειλημμένα τονίσει, ο προσωπικός καρδιολόγος και γενικά γιατρός κάθε ειδικότητας είναι υπεύθυνος για κάθε άρρωστο και όχι τα ειδικά κέντρα των υποειδικοτήτων, στα οποία πρέπει να παραπέμπονται ελάχιστες περιπτώσεις, όπως με οικογενή υπερχοληστερολαιμία.

Μαζί με τους εκπροσώπους των ελευθεροεπαγγελματιών καρδιολόγων ακούσαμε στο τελευταίο συνέδριο στη Θεσσαλονίκη, πως τα ακριβά εισαγόμενα φάρμακα στη Ελλάδα καλύπτουν το 67% του συνόλου, περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη ευρωπαϊκή χώρα, οδηγώντας την ελληνική φαρμακοβιομηχανία σε απόγνωση και τον ΕΟΠΥΥ σε αδυναμία να ανταποκριθεί στις υποχρεώσεις του σε γιατρούς και άλλους κλάδους υγείας (μελέτη PLANET 2016).

Πρέπει επομένως όλοι, πανεπιστημιακοί, νοσοκομειακοί και ελεύθεροι επαγγελματίες γιατροί, να προσέχουμε την αχρείαστα σπάταλη συνταγογράφηση, που την πληρώνει και ο άρρωστος, άμεσα και έμμεσα. Να τονίσω μάλιστα, πως το κακό πολλές φορές ξεκινά από τη συνταγογράφηση εξόδου από τα πανεπιστημιακά, αλλά και τα κρατικά νοσοκομεία.

Πάντως, ο «ένας και μεμονωμένος συνάδελφος», όπως αναφέρομαι στην ανακοίνωση της Ένωσης, έχει αποδείξει με πολλούς τρόπους το σεβασμό του στους συναδέλφους ιδιώτες καρδιολόγους. Ένας από αυτούς ήταν, όταν ως μέλος του ΔΣ της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, έκανα γραπτή πρόταση και έδωσα μάχη για τη μόνιμη εκπροσώπηση των ελευθεροεπαγγελματιών καρδιολόγων στο 9μελές ΔΣ της ΕΚΕ, που σήμερα δεν εκπροσωπούνται, γιατί αυτή η πρόταση δεν υποστηρίχθηκε από κανέναν άλλο στην Καταστατική Γενική Συνέλευση! Ούτε από τους εκπροσώπους τους. Ήμουν και πάλι, «ένας και μεμονωμένος συνάδελφος»!24

Η «ενημέρωση κοινού» για τους PCSK9 αναστολείς

Η διαφήμιση και προβολή των «νέων καινοτόμων φαρμάκων μείωσης της χοληστερίνης» έχει ξεκινήσει από καιρό στα ΜΜΕ, μαζί με μια νέα προσπάθεια ενίσχυσης της ήδη υπάρχουσας χοληστερινοφοβίας στον κόσμο, που έχει τόσα άλλα πραγματικά προβλήματα να αντιμετωπίσει αυτή την εποχή. Ενδεικτικά, δημοσίευση σε μεγάλης κυκλοφορίας κυριακάτικη εφημερίδα: Καταχώρηση μισής σελίδας μεγάλου μεγέθους, με έγχρωμες εικόνες και κόκκινα κεφαλαία γράμματα στην επικεφαλίδα: «Η ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ ΑΠΕΙΛΕΙ ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑ». Το άρθρο είναι ανυπόγραφο, αλλά αν είσαι πολύ παρατηρητικός πάνω δεξιά διαβάζεις «ξένη δημοσίευση». Οι πληροφορίες στο εκτενές άρθρο είναι παρωχημένες και εκφοβιστικές, μέχρι να καταλήξουν στο αισιόδοξο μήνυμα πως, εκτός από τις απαραίτητες στατίνες, «τα νέα, καινοτόμα φάρμακα, που μειώνουν τα επίπεδα της LDL (κακής) χοληστερίνης κατά περίπου 50% αποτελούν μια ελπίδα για την περαιτέρω μείωση των καρδιακών και εγκεφαλικών επεισοδίων».

Έχει προηγηθεί στο άρθρο: 1ον η πληροφορία πως σύμφωνα με τη μελέτη Αττική σχεδόν το 50% του πληθυσμού έχει «αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης, δηλαδή πάνω από 200 mg/dL». Κακό είναι αυτό; Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις πως σε γενικό πληθυσμό οι άνθρωποι με τα «αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης» κατά τους «ειδικούς» είναι υγιέστεροι και ζουν περισσότερο!25

2ον Η ξεπερασμένη άποψη πως η χοληστερίνη των τροφών, όπως σε αυγά και πλήρη γαλακτοκομικά, αυξάνει τη χοληστερίνη του αίματος. Διαφωνούν τα τελευταία guidelines και πλήθος μελετών.26 3η και φαρμακερή πληροφορία: «Δεδομένου ότι η αύξηση της κακής (LDL) χοληστερίνης είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση καρδιακών επεισοδίων, επιβάλλεται η επιθετική μείωσή του!». Όχι και έτσι κύριε καθηγητά, συντάκτη της ξένης και ανυπόγραφης δημοσίευσης! Αυτά λέτε και στους φοιτητές σας; Έκτο έχει ως παράγοντα κινδύνου την αυξημένη LDL ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και για την Ελλάδα της οικονομικής κρίσης έβδομο!14 Όχι και έτσι! Για την Ελλάδα ρε γαμώτο!

Eπίλογος

Η «τρέλα των ισχυρών» στο θέμα της χοληστερόλης δε μπορεί να γίνει η δική μας λογική, όπως αναφέρει ο Ιονέσκο, θεμελιωτής του θεάτρου του παραλόγου. Τα ίδια ή και καλύτερα αποτελέσματα μπορούσαν να έχουν οι ασθενείς της μελέτης FOURIER με την ενίσχυση της αγωγής με στατίνες ή την προσθήκη εζετιμίμπης και μάλιστα με ελάχιστο συγκριτικά κόστος.

Το μεγάλο όμως όφελος, ειδικά στη χώρα μας, θα το είχαν από την ενθάρρυνση της αλλαγής του τρόπου ζωής, όσον αφορά το κάπνισμα, την άσκηση και τη διατροφή και μάλιστα με οικονομικό όφελος για τη χώρα και όχι ζημιά.26 Εκεί θα βρούμε και θα αντιμετωπίσουμε τον «υπολειπόμενο κίνδυνο» των αρρώστων.27

Ακόμα και δωρεάν, δε φαίνεται λογικό να στεγνώσουμε από χοληστερόλη τους ασθενείς μας! Μπορεί να αποκτήσουν την επιθυμητή «χοληστερίνη μωρού» κατά τους «ειδικούς», αλλά επειδή ο εγκέφαλος των ενηλίκων επιμένει να χρειάζεται μεγάλες ποσότητες χοληστερίνης, μπορεί και να «ξεμωραθούν» τελείως! Για ένα τέτοιο πιθανό ενδεχόμενο σίγουρα δεν αξίζει να επιβαρύνουμε τον καταχρεωμένο ΕΟΠΥΥ. Αν βέβαια κάποιος έχει την οικονομική δυνατότητα και πεισθεί με δικά του έξοδα να εξαφανίσει τη χοληστερίνη του είναι ελεύθερος να το κάνει.

Πρέπει όμως να ενημερωθεί πως οι πιθανότητες να έχει κάποιο όφελος χωρίς μελλοντική βλάβη είναι όσες και να κερδίσει λαχείο! Αν μας περίσσευαν αυτή την εποχή αυτά τα χρήματα, θα ήταν πολύ καλύτερα να τα δίναμε κάθε μήνα, αντί στις πολυεθνικές, «cash» στους ασθενείς μας. Θα τους σώζαμε όλους, μαζί και τις οικογένειές τους!

@Χρήστος Ντέλλος: Καρδιολόγος. Μέλος του ΔΣ της ΕΚΕ. Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά “Τζάνειο”

-29 Μαρτίου 2017

Δήλωση οικονομικών συμφερόντων: καμία

Καλώς ήρθατε στην Καρδιολογική Άποψη!

«Όλο τον κόσμο να ρωτάς, τη γνώμη σου ακολούθα!» παροιμία

Στην εποχή μας όλοι δεχόμαστε έναν κατακλυσμό από πληροφορίες σε όλα τα θέματα, ακόμα και όταν δεν το επιδιώκουμε. Ιδιαίτερα οι ιατρικές πληροφορίες από τον τύπο, το ραδιόφωνο, την τηλεόραση και κυρίως από το διαδίκτυο είναι ανεξάντλητες. Όσοι ασχολούνται σε επαγγέλματα υγείας όπως γιατροί, φαρμακοποιοί, νοσηλευτές και άλλοι, μπορούν να έχουν πρόσβαση σε πολλές πηγές και να παρακολουθούν συνέδρια, ενώ δέχονται έντυπα, ηλεκτρονικό υλικό αλλά και προσωπικές επισκέψεις αντιπροσώπων της ιατρικής βιομηχανίας με στόχο την ενημέρωσή τους.

Οι ασθενείς και οι συγγενείς τους, αλλά και υγιή άτομα που ενδιαφέρονται για ιατρικές γνώσεις στον τομέα της πρόληψης και της θεραπείας μπορούν επίσης να έχουν πρόσβαση σε τεράστιο αριθμό ιατρικών πηγών, κυρίως από το διαδίκτυο. Οι πολλές επιστημονικές πληροφορίες όμως δεν οδηγούν απαραίτητα και στη γνώση ενός ιατρικού θέματος. Πολλές φορές οδηγούν σε πλήρη σύγχυση ή σε τελείως λάθος συμπεράσματα και εντυπώσεις.

Ακόμα και οι γιατροί που παρακολουθούν συνέδρια της ειδικότητάς τους συχνά εμφανίζουν συμπτώματα «επιστημονικής δηλητηρίασης» μετά από έναν πολύωρο καταιγισμό ομιλιών, διαλέξεων και ανακοινώσεων. Βρίσκονται δηλαδή σε μια παθητική κατάσταση «πλύσης εγκεφάλου» όπου η κριτική σκέψη παραχωρεί τη θέση της στην άνευ όρων αποδοχή «νέων γνώσεων» που επαναλαμβάνονται ξανά και ξανά. Συχνά στα ιατρικά συνέδρια δεν γίνεται καθόλου συζήτηση μετά από μια ομιλία ή ακούγεται από το προεδρείο η γνωστή επιεικώς απαράδεκτη φράση «όχι σχόλια, μόνο ερωτήσεις».

Δυστυχώς το εκπαιδευτικό μας σύστημα γενικά σε όλες τις βαθμίδες αλλά και η μεταπτυχιακή εκπαίδευση στην ιατρική δεν ευνοεί την ουσιαστική γνώση και τη δημιουργία γιατρών με προσωπική άποψη. Κι’ όμως, το πρώτο που χρειάζεται να μάθει ο γιατρός είναι να ταξιδεύει σε αυτόν τον τεράστιο ωκεανό πληροφοριών που απειλεί να τον πνίξει. Να επιλέγει, να κρίνει, να αμφισβητεί και να συγκρίνει με τις προσωπικές του εμπειρίες σε κάθε περίπτωση.

Πρέπει να αναζητεί και να δίνει βαρύτητα στις ανεξάρτητες από οικονομικά συμφέροντα πηγές, καθώς η μετεκπαίδευση σήμερα ελέγχεται στο μεγαλύτερο μέρος, σε παγκόσμιο επίπεδο, από την ιατρική βιομηχανία. Η προσεκτική ενεργητική και όχι παθητική αναζήτηση γνώσης ,σε συνδυασμό με την εμπειρία και πάνω απ΄όλα με την αγάπη για τον άρρωστο, θα τον κάνουν ικανό να έχει απόψεις και όχι απλώς γνώσεις.

Η ιστοσελίδα αυτή δεν έχει καμία οικονομική εξάρτηση ή σύνδεση και δεν αποβλέπει σε κανένα οικονομικό όφελος. Περιέχει πρόσφατα άρθρα μου, πολλά από τα οποία έχουν δημοσιευθεί σε ιατρικά περιοδικά και επίσης πρόσφατες ομιλίες μου σε καρδιολογικά συνέδρια. Επώνυμα σχόλια συναδέλφων και αναγνωστών είναι ευπρόσδεκτα προς δημοσίευση. Απευθύνεται σε γιατρούς, φαρμακοποιούς και στους άλλους λειτουργούς της υγείας, αλλά και σε όλους που αναζητούν στο διαδίκτυο ανεξάρτητες πηγές ιατρικών γνώσεων και απόψεων. Πιστεύω πως η μεγαλύτερη αρετή στην ιατρική αλλά και σε κάθε επιστήμη, εκείνη που σου δίνει την πιο μεγάλη ικανοποίηση, είναι να ψάχνεις την αλήθεια, να λες την αλήθεια και να υπερασπίζεσαι την αλήθεια!

Χρήστος Ντέλλος

——/—— Αναφορές

1. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AS,et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017

2. John Mandrola. Ten quick thoughts on FOURIER. March 17, 2017

3. Larry Husten. FOURIER shows new cholesterol drugs work, but are they worth it? March 17, 2017

4. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement. Aetiology and Management. European Heart Journal. February 18, 2015

5. Strom BL, Schinnar R, Karlawish J, et al. Statin therapy and risk of acute memory impairment. JAMA Intern Med 2015; 175(8): 1399-1405

6. Association between achieved low-density lipoprotein levels and major adverse cardiac events in patients with stable ischemic heart disease taking statins treatment. JAMA 2016

7. Taylor B, Tager A, Panza G, et al. The effect of high dose atorvastatin on neuronal activity and cognital function. American College of Cardiology Scientific Sessions 2017. Abstact 17-LB-16266 ACC

8. Suggestion of brain changes on statins by functional MRI in STOMP. Medscape. 23 March 2017

9. Giugliano RP, Matc F, Zavitz K, et al. Primary results of EBBINGHAUS results, a cognitive study of patients enlorred in the FOURIER trial. American College of Cardiology 2017 Scientific Sessions. Abstract 17-LB-16161-AC

10. No cognitive impairment on evolocumab in EBBINGHAUS study. Medscape. March 17, 2016

11. Melissa Walton-Shirley. ACC17 Best meeting in years: Here’s why. Medscape. March 21, 2017

12. Από την IMPROVE-IT στην SPRINT: Στο ίδιο έργο θεατές; Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση, τόμος 56, τεύχος 2. 2015

13. Χρήστος Ντέλλος. Χοληστερόλη: Όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά; Ενδείξεις και «αποδείξεις». Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση, τόμος 56, τεύχος 4. 2015

14. World Health Organization. Globar Health Risks. Mortality and burden of disease atributable to selected major risks. 2009

15. Χρήστος Ντέλλος. Άσκηση και στατίνες-Μια δύσκολη συμβίωση. Καρδιολογική Άποψη. www.ntellos.gr 2013

16. Jones M., Tett S., Geeske M, et al. New-Onset Diabetes after Statin exposure in elderly women: The Australian Longitudinal Study on Women’s Health. Drugs and Health. Drugs and Aging. March 2017

17. Association between achieved low density lipoprotein levels and major adverse cardiac events in patients with stable ischemic heart disease taking statin treatment. JAMA. June 20 2016

18. Lipid lowering drug therapy in patients with coronary heart disease from 24 European countries – Findings from the EUROASPIRE IV survey. Atherosclerosis 2016

19. Άθυρος Β, Αλεξανδρίδης Θ, Αλεξόπουλος Δ κα. Συμφωνία (consensus) ειδικών για την ορθολογική χορήγηση των αναστολέων της PCSK9. Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης, τόμος 6, συμπλήρωμα 2015

20. Χρήστος Ντέλλος. Διαφωνία στη «Συμφωνία Ειδικών» για τους PCSK9 αναστολείς σε υπερχοληστερολαιμία. Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση, τόμος 57, τεύχος 2. 2016

21. Χρήστος Ντέλλος. Πρόληψη: ευρωπαϊκές οδηγίες και ελληνική πραγματικότητα. Καρδιολογική Άποψη. www.ntellos.gr 2016

22. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2016

23. Άθυρος Β, Αλεξανδρίδης Θ, Αλεξόπουλος Δ κα. Συμφωνία (consensus) ειδικών για την ορθολογική χορήγηση των αναστολέων της PCSK9. Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση, τόμος 57, τεύχος1. 2016

24. Χρήστος Ντέλλος. Καταστατικό της ΕΚΕ: τι να αλλάξουμε; Καρδιολογική Άποψη. www.ntellos.gr 2016

25. Bathoum L, Depont Christensen R, Engers Pedersen L, et al. Association of lipoprotein level with mortality in subjects aged 50+ without previous diabetes or cardiovascular disease: A population-based register study. Scand J Prim Health Care, 2013

26. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016

27. Ιωάννης Ιωαννίδης. Μπορεί η προληπτική ιατρική να βγάλει την Ελλάδα από την οικονομική κρίση; The Huffington Post. 2015

28. Melissa Walton-Shirley, John Madrola. Alt FOURIER. Diet and Exercise vs PCSK9-i. medscape. March 24, 2017

terrapapers.com